Introdução

     A exposição das crianças ao fumo ambiental do tabaco (FAT) está associada a uma série de problemas para a sua saúde, que vão desde tosse, pieira e dispneia, até um maior risco de infecções agudas das vias aéreas inferiores (bronquiolite e pneumonia), infecções respiratórias de repetição, bem como indução e exacerbação de asma.

     Apesar da gravidade para a saúde das crianças, os estudos mostram que existe uma elevada prevalência de crianças expostas ao FAT.

     A Organização Mundial de Saúde (OMS) estimava, em 1999, que cerca de metade das crianças existentes no Mundo (700 milhões) respiravam ar contaminado pelo fumo do tabaco, especialmente nas suas casas.

     Os principais responsáveis pela exposição das crianças ao fumo ambiental do tabaco no domicílio são os pais. Um estudo de grande dimensão populacional (Third National Health and Nutrition Examination Survey– NHANES -III), realizado nos EUA entre 1988 e 1994, incluindo 11 728 crianças com idades compreendidas entre os 2 meses e os 11 anos, mostrou que 38% foram expostas ao FAT, pelo facto de os pais fumarem; 23% tinham sido expostas a tabagismo passivo durante a gestação e 19% foram expostas a ambos (tabagismo gestacional e FAT).

     Um estudo realizado em Inglaterra, nos anos de 1988 (n=1179) e 1996 (n=576), em crianças com idades compreendidas entre os 11 e os 15 anos, mostrou que, em 1988, 52% das crianças estavam expostas ao FAT no domicílio, tendo-se registado uma ligeira redução deste valor em 1996, para os 45%.

     Segundo o último relatório do Surgeon General dos EUA, quase 22 milhões (60%) das crianças americanas, com idades compreendidas entre os 3 e os 11 anos, estão expostas ao FAT. De acordo com um estudo norte-americano realizado pela OMS e pela CDC (Center for Disease Control and Prevention), que inquiriu adolescentes entre os 13 e os 15 anos, pertencentes a 132 países, estima-se que 43,9% desses adolescentes estejam expostos ao FAT no domicílio e 55,8% nos espaços públicos.

     Um estudo realizado em Portugal, em 2002/2003 (em adolescentes a frequentar o 7.º, 8.º e 9.º anos), numa amostra constituída por 1141 alunos de 12 -15 anos de idade, mostrou que 38% estavam expostos diária ou ocasionalmente ao fumo ambiental do tabaco, pelo facto de os seus familiares mais próximos (pai, mãe ou irmão) fumarem diária ou ocasionalmente em casa. Os dados deste estudo permitem concluir, também, que o consumo de tabaco pelos pais e pelas mães, particularmente no domicílio, é um factor microssocial de risco, relacionado com o consumo de tabaco pelos filhos.

     Num estudo realizado numa amostra de cerca de 525 alunos de Rio Tinto, constatou-se que em 23,4% dos domicílios existe pelo menos um dos progenitores a fumar diária ou ocasionalmente em casa. Além disso, verificou -se também que cerca de 51,2% das mães fumadoras fumavam diária ou ocasionalmente em casa e que o mesmo acontecia com 56% dos pais.

     A 1 de Janeiro de 2008 entrou em vigor, em Portugal, a lei 37/2007, de 14 de Agosto, de controlo do tabagismo, que regulamenta aspectos tão diferentes como a sensibilização e educação para a saúde, a proibição da publicidade a produtos de tabaco, a proibição da venda de tabaco a menores, etc. Esta lei tem como principal finalidade a prevenção do tabagismo e a protecção da exposição involuntária ao fumo do tabaco.

     Nesse sentido, a lei contempla a proibição do consumo de tabaco nos locais de trabalho e recintos públicos fechados ou quase fechados, embora abra excepções que certamente diminuirão o seu impacte na concretização dos objectivos para que foi criada. O facto de a lei permitir que se possa fumar em alguns locais da restauração e similares faz com que ainda haja muitos clientes e sobretudo trabalhadores expostos ao fumo passivo. Não obstante as excepções contempladas, esta lei veio dar uma protecção considerável aos não fumadores relativamente à exposição involuntária ao fumo do tabaco.

     No entanto, é preciso ir mais longe e desenvolver um conjunto de medidas legislativas, educativas e terapêuticas, entre outras, para proteger as crianças dos efeitos perniciosos do FAT. Todos os órgãos ou instituições que acolhem crianças, todos os profissionais de saúde, os professores, educadores e pais, entre outros, devem fazer esforços para reduzir a exposição das crianças ao fumo ambiental do tabaco em qualquer lugar e, em particular, no domicílio.

     É urgente sensibilizar os pais fumadores para que pelo menos não fumem dentro de casa e não permitam que outros o façam. O objectivo é tornar os domicílios locais 100% livres de fumo. Neste contexto, foi desenvolvida uma intervenção preventiva, que procura proteger a saúde desta população vulnerável.

     O Domicílios Sem Fumo é um programa de prevenção da exposição das crianças ao fumo ambiental do tabaco inspirado numa intervenção desenvolvida pela U.S. Environmental Protection Agency, The ABCs of Secondhand Smoke. Tem como principal finalidade aumentar o número de pais/mães que não fumam e/ou não permitem que se fume em casa e no carro, capacitando os alunos a protegerem-se desta agressão, sendo estes os promotores da mudança de comportamento dos pais. O programa foi desenhado para ser aplicado em contexto escolar, na sala de aula, pelos professores, que receberam formação prévia para o efeito, e é constituído por cinco sessões:

     1. Pequena abordagem aos perigos do fumo activo e passivo do tabaco (foi fornecida aos professores uma apresentação sobre o tema);

     2. Elaboração, pelas crianças, de pequenos trabalhos (cartas, desdobráveis e fundamentalmente um dístico de não fumador) para a escola enviar aos pais fumadores;

     3. Exercícios de role -playing, em grupos de dois alunos, nos quais um representa o papel de criança e outro de pai/mãe, onde a criança tenta convencer o pai ou mãe a não fumar em casa;

     4. Envio de um desdobrável aos pais sobre fumo activo e passivo;

     5. Assinatura de uma declaração entre pai e filho, em que o primeiro se compromete com a criação de um domicílio sem fumo.

     O objectivo principal desta investigação é avaliar a eficácia deste programa de intervenção preventiva, dirigida a pais e encarregados de educação, com a finalidade de proteger as crianças da exposição ao fumo ambiental do tabaco no domicílio.

     Material e métodos

     O estudo foi realizado com alunos do 4.º ano de 32 escolas do 1.º ciclo do ensino básico, integradas em cinco agrupamentos de escolas do concelho de Braga, no ano lectivo de 2007/2008. Trata -se de um estudo pré-experimental, com dois momentos de avaliação (antes e depois da implementação do programa). No primeiro momento de avaliação, o grupo era constituído por 795 alunos (de uma população de cerca de 2000 alunos) e, no segundo momento, por 737. As escolas que integraram o estudo foram as que manifestaram interesse em participar no programa, após uma reunião realizada para a apresentação deste. Os coordenadores da educação para a saúde dos agrupamentos de escolas envolvidos participaram numa sessão de formação sobre a implementação do programa e sua avaliação, onde receberam os materiais necessários (questionários, desdobráveis, declaração de compromisso). Foi pedida autorização à Direcção Regional de Educação do Norte – delegação de Braga, para a aplicação do questionário aos alunos. Na primeira fase, os alunos preencheram o questionário (pré-teste) em contexto de sala de aula. Seguidamente, procedeu -se à aplicação do programa Domicílios sem Fumo pelos professores das turmas. No final (cerca de dois meses depois, variando no entanto de escola para escola), o mesmo questionário foi aplicado como pós-teste. Foi utilizado um questionário de autorrelato, utilizado noutros estudos por Precioso, Calheiros e Macedo (20056). É constituído por questões relativas aos dados demográficos (sexo e idade) e oito questões de escolha múltipla, que visam avaliar a prevalência de fumadores nos pais, a prevalência de pais, irmãos ou outros conviventes fumadores no domicílio, a atitude das crianças perante o fumo passivo e o consumo de tabaco, e o consumo de tabaco nas crianças e a sua intenção de fumar.

     Os dados recolhidos foram introduzidos e tratados através do programa de análise estatística Statistical Package of Social Sciences (versão 15.0 para Windows). As comparações entre momentos foram feitas utilizando o teste do qui -quadrado, por se tratarem de variáveis de categoria.

     Resultados

     Amostra

     No primeiro momento de avaliação, dos 795 alunos que preencheram o questionário, 48,6% é do sexo feminino e 51,4% do sexo masculino. A média de idades é de 9,14 anos +-0,65 anos. No segundo momento de avaliação houve uma mortalidade da amostra de 7,3% (N=58), ficando esta constituída por 737 participantes, dos quais 47% são do sexo feminino e 53% do sexo masculino. A média de idades é de 9,63 anos + 0,70 anos (Quadro I).

     Consumo de tabaco nos pais

     No primeiro momento de avaliação, 15,5% dos alunos percepcionavam que a mãe fumava e 37,0% que o pai era fumador. Constata-se que no pós -teste essas percentagens não se alteraram significativamente (15,9% para as mães e 35,3% para os pais), ou seja, não existem diferenças estatisticamente significativas entre o pré e o pós -teste relativamente à prevalência de mães (p=0,886) e pais fumadores (p=0.511) (Quadro II).

     Quadro I – Caracterização demográfica da amostra



     Quadro II – Prevalência de mães e pais fumadores declarada pelos alunos da amostra



     Consumo de tabaco no domicílio, na amostra total

     Pelos dados do Quadro III e da Fig. 1, podemos constatar que, no pré -teste, 14,2% das crianças relatou que pelo menos um dos conviventes (pai, mãe, irmão ou outro) era fumador diário, no domicílio, e que 28,0% fumava ocasionalmente em casa. Assim, aproximadamente 42,2% das/os alunas/os estavam expostas ao FAT, diária ou ocasionalmente, pelo facto de pelo menos um dos conviventes fumar em casa. No pós -teste, a percentagem de crianças que declara que pelo menos um dos conviventes fuma diariamente, no domicílio, desceu para 8,5% e, ocasionalmente, caiu para os 24%. Podemos constatar que a prevalência de crianças expostas diária ou ocasionalmente ao FAT, pelo facto de pelo menos um dos conviventes fumar em casa, desceu dos 42,2% para os 32,6%, sendo os resultados estatisticamente significativos (p=0,000).

     Quanto ao consumo de tabaco no domicílio, relativamente à amostra total, observamos que, no pré -teste, 5,1% dos alunos declarou que a mãe fumava diariamente em casa e 6,3% referiu que o faziam ocasionalmente, ou seja, 11,4% dos alunos percepcionava que a mãe fumava, diária ou ocasionalmente, no domicílio. No pós -teste, verificou -se que a percentagem de alunos que declara que a mãe fuma diariamente em casa baixou para 3,2% e a percentagem de mães que fumam ocasionalmente aumentou para 6,8%, não sendo estas diferenças estatisticamente significativas. Não se registaram diferenças estatisticamente significativas entre a prevalência de mães fumadoras, no domicílio, antes e depois da aplicação da intervenção (p=0,191).

     Em relação aos pais, 9,2% dos alunos referiu que eles fumavam diariamente em casa e 16,6% ocasionalmente. No pós -teste, a percentagem de alunos/as que declara que o pai fuma diária ou ocasionalmente foi de, respectivamente, 5,6 e 13,2%, sendo estas diferenças estatisticamente significativas (p=0,003).

     Quadro III – Prevalência de fumadores regulares e ocasionais no domicílio declarada pelos alunos da amostra, no pré e no pós –teste



     Fig. 1 – Prevalência de conviventes (pai, mãe, irmão e/ou outro) fumadores regulares e ocasionais no domicílio, na amostra total, declarada pelos alunos, no pré e no pós - teste



     Consumo de tabaco no domicílio, entre os pais fumadores

     Analisando apenas os dados dos filhos de pais e mães fumadores/as, constatamos que, relativamente às mães, no pré-teste, 32,2% dos filhos de mães fumadoras percepcionava que esta fumava diariamente em casa e 34,8% o fazia ocasionalmente, ou seja, 67,0% dos alunos filhos de mães fumadoras relatava que a mãe fumava diária ou ocasionalmente em casa. No pós -teste, constatou-se que 20,2% dos alunos filhos de mães fumadoras referem que as suas mães fumam diariamente em casa e 42,2%, ocasionalmente, ou seja, 62,4% dos alunos filhos de mães fumadoras percepciona que a mãe fuma diária ou ocasionalmente em casa (Quadro IV e Fig. 2). Houve, assim, uma redução da percentagem de mães que fumam diariamente no domicílio e um aumento da percentagem de mães que o fazem ocasionalmente, não sendo estas diferenças estatisticamente significativas (p=0,126). Em relação aos pais, no pré teste, 25,0% dos alunos filhos de pais fumadores referia que estes fumavam diariamente em casa e 43,7% o faziam ocasionalmente, ou seja, cerca de 68,7% dos alunos filhos de pais fumadores percepcionava que o pai fumava diária ou ocasionalmente em casa. No pós -teste, a percentagem dos alunos que percepciona que o pai fuma diariamente em casa desceu para os 15,8% e, ocasionalmente, baixou para os 35,8%. Assim, a percentagem de alunos filhos de fumadores que percepciona que o pai fuma diária ou ocasionalmente em casa baixou de 68,0% no pré -teste para 51,6% no pós -teste, sendo as diferenças estatisticamente significativas (p=0,000) (Quadro IV e Fig. 3).

     Quadro IV – Prevalência de pais e mães fumadores, que fumam no domicílio, declarada pelos alunos



     Fig. 2 – Prevalência de mães fumadoras, que fumam no domicílio, declarada pelos alunos no pré e no pós - teste



     Fig. 3 – Prevalência pais fumadores, que fumam no domicílio, declarada pelos alunos, no pré e no pós-teste



     Conclusões

     Com base nos dados apresentados, podemos inferir que a aplicação do programa Domicílios sem Fumo foi eficaz na redução da prevalência de crianças expostas ao fumo ambiental do tabaco, pelo facto de um dos conviventes (pai, mãe, irmãos ou outros) fumar no domicílio, tendo contribuído para reduzir a prevalência de crianças expostas ao fumo ambiental em cerca de 10%. A intervenção teve um impacto visível na redução do consumo de tabaco pelos pais, no domicílio, onde é de salientar uma redução significativa, e terá promovido uma modificação dos hábitos tabágicos das mães nesse espaço, o que denotou um comportamento de evitar fumar em casa, passando de fumadoras diárias para fumadoras ocasionais e, outras, para não fumadoras.

     Contudo, relativamente ao consumo de tabaco por parte dos pais, podemos concluir que o programa Domicílios sem Fumo não teve efeitos a esse nível, constatando -se que a prevalência de pais/mães fumadores/as não se alterou após a sua aplicação.

     É importante referir que um próximo estudo deverá contemplar a introdução de um grupo de controlo, pois a sua ausência impede -nos de atribuir a redução do consumo de tabaco no domicílio exclusivamente ao programa, não controlando outras variáveis que possam ter tido influência, em particular a introdução da lei de controlo do tabagismo e toda a discussão em volta das consequências à exposição ao fumo passivo.

     Verifica-se que, nesta amostra, há ainda cerca de um terço de crianças expostas ao fumo ambiental do tabaco, o que, tendo em conta os riscos para a saúde das crianças relacionados com a exposição passiva ao fumo do tabaco, demonstra que continua a ser necessário tomar medidas de saúde pública para a protecção desta população particularmente vulnerável, e revela a necessidade de investir em intervenções nesta área. Tendo sido eficaz, sobretudo na alteração do comportamento dos pais fumadores, no domicílio, este programa deve ser revisto e melhorado, no sentido de incrementar os ganhos obtidos e poder expandir a sua aplicação a outras escolas.

     A via mais eficaz de proteger as crianças da exposição ao fumo passivo no domicílio é promover a cessação do tabagismo nos pais ou pelo menos sensibilizá-los para não fumarem em casa. Os pais devem ser o "alvo" principal das acções de prevenção e tratamento do tabagismo.

     É indispensável que a escola, mas também os médicos (médicos de família, médicos de trabalho, cardiologistas, pneumologistas, obstetras, pediatras, enfermeiros e psicólogos) se envolvam no tratamento da dependência tabágica, como já o fazem relativamente ao controlo de outros factores de risco para a saúde8. No caso concreto das crianças, os pediatras devem questionar os pais sobre os hábitos tabágicos, o consumo de tabaco no domicílio, e em que condições, e recomendar aos/às fumadores/as que parem de fumar e sobretudo que não fumem em casa, pois é uma forma de infligir maus tratos à criança.

     A escola tem, contudo, um papel importante na prevenção do consumo de tabaco pelos pais no que se refere ao consumo domiciliário. A mensagem a enviar aos pais é a de que não devem fumar pelo menos na presença dos filhos, jamais o devem fazer em casa, pelos prejuízos que causam aos conviventes, e às crianças em particular, e que devem ter uma atitude negativa em relação ao possível consumo pelos filhos. É importante também que os acompanhem nas suas actividades e que controlem o dinheiro que lhes dão. Esta mensagem pode ser passada igualmente pelos próprios alunos (filhos ou educandos) através do seu envolvimento em campanhas organizadas na escola, por exemplo no âmbito da disciplina de Formação Cívica ou na Área de Projecto. É também uma forma de ensinar os alunos a participar na vida social e comunitária.

     As associações de pais devem ajudar a escola nos seus esforços preventivos, organizando jornadas de sensibilização para os pais dos alunos. O programa Domicílios sem fumo é promissor no que respeita à protecção das crianças no domicílio. Tratando -se de um programa simples, e de fácil implementação, deve ser melhorado, com vista a uma implementação generalizada e mais eficaz.

     Agradecimentos

     Ao Dr. João Rodrigues, da equipa de apoio às escolas de Alto Cávado
     A todos/as Srs/as. professores/as que colaboraram na implementação do projecto.

Bibliografia
1. USDHHS. The health consequences of involuntary exposure to tobacco smoke: A report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevetion, Coordinating Center for Health Promotion, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. 2006. Retirado da internet em 12 -07 -2007, http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/sgr_2006/index.htm.
2. OMS. International consultation on environmental tobacco smoke and child health. 1999. Retirado da internet em 02 -11 -2007, http://www.who.int/tobacco/research/en/ ets_report.pdf.
3. Lieu, J, Feinstein A. Effect of gestational and passive smoke exposure on ear infections in children. Archives of Pediatriatic and Adolescent Medicine 2002; 156:147-154.
4. Jarvis MJ, Goddard E, Higgins V, Feyerabend C, Bryant A, Cook DG. Children’s exposure to passive smoking in England since the 1980s: cotinine evidence from population surveys. Brit Med J 2000; 321:343-345.
5. The GTSS Collaborative Group. A cross country comparison of exposure to secondhand smoke among young. Tobacco Control 2006; 14(II):ii4-ii19.
6. Precioso J, Calheiros J, Macedo M. Exposición de niños a la contaminación ambiental por humo del tabaco en el domicilio. Un estudio transversal en Portugal. Prevención del Tabaquismo 2005; 7(3):85-90.
7. Hugo C. Exposição das crianças ao fumo do tabaco no domicilio: implicações para a prevenção. Braga: Universidade do Minho. Tese de Mestrado em Educação, Área de Especialização de Educação para a Saúde. 2008. Disponível em https://repositorium.sdum.uminho.pt/handle/1822/8209.
8. Ministério da Saúde. Tratamento do Uso e da Dependência do Tabaco: Normas de actuação clínica. Lisboa: Ministério da Saúde 2002.

José Precioso
Professor Auxiliar no Departamento de Metodologias da Educação, do Instituto de Educação e Psicologia da Universidade do Minho/Assistant Professor, Department of Education Methodology, Institute of Education and Psychology, Universidade do Minho.

Catarina Samorinha
Bolseira de Investigação no Departamento de Educação da Universidade do Minho/Research grant holder, Department of Education, Universidade do Minho.

José Manuel Calheiros
Professor Catedrático na Escola de Ciências da Saúde, da Universidade da Beira Interior/Cathedratic Professor, School of Health Sciences, Universidade da Beira Interior.

Manuel Macedo
Médico Pneumologista no Hospital de S. Marcos, Braga/Pulmonology Physician, Hospital de S. Marcos, Braga.

Henedina Antunes
Médica Pediatra no Hospital de S. Marcos, Braga/Paediatic Physician, Hospital de S. Marcos, Braga.

Hugo Campos
Mestre no Instituto de Educação e Psicologia da Universidade do Minho/MD, Instituto de Educação e Psicologia, University of Minho.

in
Revista Portuguesa de Pneumologia, Vol XVI N.º 1 Janeiro/Fevereiro 2010